Il glossario di bioetica… e gli aspetti genetici della sordità (Newsletter della Storia dei Sordi n. 449 del 17 marzo 2008)

Legge 40, legge 194, ru486: che cosa sono e perche’ se ne discute. Il glossario di bioetica. Una spiegazione sintetica ma completa dei termini più ricorrenti: da«aborto» a «testamento biologico»

ABORTO – L’interruzione della gravidanza può essere volontaria o involontaria.
– L’aborto involontario o spontaneo riguarda l’8-10 per cento di tutte le gravidanze e raggiunge la massima incidenza tra il 2° e 3° mese: la causa può essere «naturale» (malattie materne, alterazioni del feto, cause genetiche) o «incidentale» ( traumi fisici o psichici, avvelenamenti ). §
– L’interruzione volontaria di gravidanza (IVG) è regolata in modo diverso nei vari Paesi. In Europa è vietato in Irlanda, Malta e Polonia mentre è di fatto depenalizzato in Portogallo. In Italia è regolata dalla legge 194. Negli Stati Uniti è un diritto costituzionale dal 1973, ma in molti Stati è apertamente ostacolato. In India è di fatto tollerato, in alcuni Paesi come in Cina è addirittura imposto come misura di controllo della popolazione. Tutte le principali religioni, con diverse sfumature, sono contrarie all’aborto volontario. Tra i cristiani, i più aperti sono gli anglicani, che non lo approvano ma considerano il conflitto tra i diritti di persone differenti (la madre e l’embrione). I mussulmani sono contrari, ma lo ammettono in casi particolari (stupro o gravi problemi di salute della donna) solo nei primi tre mesi, nell’ebraismo è vietato ma talvolta ammesso per gli stessi motivi nelle prime quattro settimane. L’argomento principale contrario all’aborto risiede nella convinzione che l’embrione sia persona umana fin dal momento del concepimento e che quindi l’aborto costituisca omicidio.
I sostenitori dell’IVGconsiderano la legalizzazione dell’aborto, accompagnata dalla promozione della contraccezione e dall’assistenza alla donna, uno strumento per combattere la piaga degli aborti clandestini e pongono l’accento sul diritto di scelta della donna.. Secondo un discusso studio dell’Oms (Lancet 2007) nel mondo il tasso di IVG nei Paesi che prevedono per legge questa possibilità e uguale o talvolta inferiore a quello stimato nei Paesi dove è praticata solo clandestinamente: 28 per mille donne incinte in Europa, dove è quasi ovunque legale, contro 29 per mille in Africa, dove è quasi ovunque proibito.
Il numero totale di aborti nel mondo dal 1995 al 2003 è sceso da 46 milioni (35 ogni 1000 donne) a 42 milioni (29 per mille) all’anno, ma il calo si è verificato soprattutto nei Paesi ricchi. Ogni anno infine sono praticati nel mondo 20 milioni di aborti clandestini che provocano la morte di 67mila donne.

ACCANIMENTO TERPEUTICO – E’ l’insieme della cure praticate su una persona , che prevedono l’uso di macchinari e farmaci allo scopo di sostenere artificialmente le funzioni vitali di individui affetti da patologie inguaribili. L’accanimento terapeutico è vietato dal codice deontologico dei medici. I problemi si pongono quando la sospensione delle cure comporta sofferenze per il malato, che deve quindi essere aiutato con un’adeguata «terapia del dolore».

CURE PALLIATIVE – E’ l’insieme dei trattamenti per i pazienti affetti da malattie evolutive e irreversibili, che si propongono di controllare i sintomi , e in particolare il dolore, anche con l’uso di oppiacei. Lo scopo principale è quello di assicurare, attraverso un’assistenza continua al malato (e alla sua famiglia) una migliore qualità di vita più che la sopravvivenza. Le strutture dedicate alla cure palliative si chiamane hospice, nei quali il ricovero può essere permanente o provvisorio associato a cure domiciliari. Secondo il 68% dei medici (ricerca Italeld –Fnomceo, 2007) «una sufficiente disponibilità di cure palliative di qualità previene quasi tutte le richieste di eutanasia o suicidio assistito».

CLONAZIONE – E’ la riproduzione di un organismo geneticamente identico all’organismo donatore della cellula impiegata, cioè la creazione di un organismo senza che vi sia una riproduzione sessuatan (che quindi prevede la creazione di un nuovo codice genetico). Nel processo di clonazione viene presa una cellula qualunque somatica («del corpo», non una cellula germinale) . Se ne estrae il nucleo, e questo viene impiantato in un ovocita precedentemente privato del nucleo. L’ovocita con il nucleo della cellula somatica, può essere impiantato in un utero, svilupparsi, crescere e dare vita ad un clone, ed in questo caso si parla di «clonazione riproduttiva». Sperimentata sugli animali, è ovunque vietata con cellule umane. Diverso è il caso della «clonazione terapeutica», che ha un obbiettivo soltanto di ricerca, in cui con lo stesso procedimento vengono create cellule staminali embrionali (senza procedere allo sviluppo di un embrione e tantomeno all’impianto in utero) , che si pensa possano essere usate a fini terapeutici , in quanto perfettamente compatibili con il donatore della cellula. Le sperimentazioni di clonazione terapeutica sono ammesse, sotto rigido controllo, in Gran Bretagna.

EUTANASIA – Intervento attivo e volontario per porre fine alla vita di un malato, nell’impossibilità della guarigione, che non sia la semplice sospensione di cure o trattamenti. In Italia è vietata per legge, è ammessa soltanto in Olanda, Belgio e depenalizzata in Svezia. Il «suicidio assistito», in cui il paziente deve possedere la capacità di intendere e volere, è ammesso in Oregon (Usa) e depenalizzato in Svizzera. Il 17% dei medici italiani sarebbero disposti a praticare l’eutanasia attiva o il suicidio assistito (Lancet, novembre ’99), il 67% degli italiani sarebbe favorevole alla sua legalizzazione (Indagine Eurisko) .

FECONDAZIONE ETEROLOGA – Si verifica quando nella procreazione assistita viene utilizzato il seme oppure l’ovulo di una persona esterna alla coppia. Per questo esistono banche del seme che conservano liquido seminale o più raramente ovuli. Vietata in Italia è regolata in modi molto diversi nei vari Paesi. E’ generalmente ammessa nel caso di fecondazione intracorporea ( con uso di sperma estraneo alla coppia) con diverse limitazioni (per es. solo in coppie sposate) , quella extracorporea (in vitro) è ammessa in alcuni Paesi con regole diverse: in Gran Bretagna e Spagna possono accedervi anche le coppie conviventi e le donne single, in Austria e Svezia sono escluse le single, la legge tedesca è simile a quella italiana, in Francia è ammessa solo dopo il fallimento di quella interna alla coppia. Particolari legislazioni riguardano il diritto di conoscere i dati del donatore (in Gran Bretagna e Austria ), la possibilità di fecondazione post-mortem (ammessa in Gran Bretagna e Spagna) e «l’utero in affitto» , ammesso in Gran Bretagna e California

LEGGE 40 – Approvata nel febbraio 2004, la legge regolamenta la fecondazione assistita, ponendo una serie di limitazioni: vieta la fecondazione eterologa ( cioè utilizzando il seme di terze persone), limita a 3 ovuli per volta i tentativi di fecondazione e impone di trasferire in utero tutti e tre gli ovuli, vietando la conservazione per congelamento degli embrioni, vieta di verificare la presenza negli embrioni di malattie genetiche e quindi di selezionare quelli sani, vieta la ricerca scientifica sugli embrioni (in particolare l’utilizzo delle cellule staminali embrionali). La fecondazione assistita è ammessa solo alle coppie eterosessuali in età fertile e dopo accertamento di sterilità o infertilità. E’ prevista inoltre l’obiezione di coscienza da parte del personale sanitario. Un referendum abrogativo di quattro articoli della legge viene bocciato nel 2005, per non avere raggiunto il quorum dei votanti ( 25,9%). Secondo dati del luglio 2007 la percentuale di gravidanze ottenute sui prelievi sono diminuite dopo la legge: passano dal 24,8% del 2003 al 21,2% del 2005 con una riduzione di 3,6 punti percentuali. Le forti limitazioni all’uso della fecondazione assistita hanno inoltre provocato un consistente flusso verso centri esteri: le coppie che vanno all’ estero per avere figli sono quadruplicate, secondo l’ Osservatorio del turismo procreativo , mete prescelte Spagna, Svizzera, Belgio, Londra. Nuove frontiere Salonicco, in Grecia, o la Turchia.

LEGGE 194 – Approvata il 22 maggio 1978, confermata nell’81 da un referendum che ha respinto (68% di no) la richiesta di abrogazione, è la legge che regolamenta l’aborto volontario. Secondo la legge l’aborto è possibile nei primi tre mesi di gravidanza; dopo i 90 giorni è possibile l’aborto terapeutico, in caso di grave pericolo per la salute della donna, o quando siano accertate anomalie del nascituro, in grado di provocare pericolo fisico o psichico per la salute della donna. La legge prevede anche che l’aborto debba essere eseguito in strutture pubbliche o presso case di cura autorizzate e rafforza l’attività dei consultori per assistere le donne in gravidanza ed eventualmente aiutare ad evitare il ricorso all’aborto. La 140 ammette anche l’obiezione di coscienza da parte dei medici e del personale sanitario, fermo restando che le strutture sanitarie debbano comunque garantire il servizio. Il numero di aborti legali in Italia, secondo gli ultimi dati (2006), è in diminuzione: circa 130mila all’anno (9,4 per mille donne feconde) . La punta massima è stata toccata nell’82: 235mila (17,2).
Tra le questioni discusse la certificazione di «pericolo psichico» per la donna ai fini di aborto terapeutico, di cui secondo l’accusa di parte cattolica, si abusa, e la non completa attuazione della rete di consultori di assistenza. Da parte laica si contesta il fatto che in molte strutture pubbliche è difficile praticare l’aborto a causa dell’alto numero di obbiettori di coscienza. Altra questione riguarda i tempi, non fissati dalla legge, entro i quali è possibile effettuare l’aborto terapeutico: normalmente non viene effettuato dopo la 24esima settimana, ma si pone il problema, dalla 21esima in poi, se e quando sia opportuno rianimare il feto con segni vitali. Il ministero ha stabilito che fino alla 22esima settimana e 6 giorni al «neonato debbano essere offerte solo cure compassionevoli». Altra polemica infine riguarda «l’aborto selettivo» , quando , in caso di gravidanze plurime ( spesso in seguito a fecondazione assistita ) si interviene per eliminare uno dei feti risultato

PILLOLA DEL GIORNO DOPO – Farmaco utilizzato come contraccettivo post-coitale, che deve essere assunto entro 72 ore dal rapporto sessuale. Da non confondarsi con la pillola abortiva. Il più utilizzato è a base di un progestinistico (il levonorgestrel ), uno dei componenti della pillola anticoncezionale, ma in dosaggio molto più alto, che impedisce l’ovulazione o, se questa è già avvenuta, l’annidamento dell’ovocita. L’efficacia è proporzionale al tempo trascorso: entro 24 ore ha un’efficacia del 95%, a 72 ora cala al 9%. Deve essere prescritta da un medico o un ginecologo. Secondo la legge italiana non sarebbe ammesso il diritto del medico all’obiezione di coscienza, ma un parere del comitato nazionale di Bioetica ha aperto a questa possibilità. Anche per questo si discute, a livello europeo, se porla in vendita senza ricetta ( come avviene in Spagna). Nel 2007 ne sono state vendute in Italia 342mila confezioni

PROCREAZIONE ASSISTITA – Insieme delle tecniche mediche che hanno l’obbiettivo di ottenere una gravidanza nelle coppie con problemi di sterilità o infecondità. Si utilizza l’inseminazione artificiale, nella quale il seme maschile raccolto attraverso masturbazione viene artificialmente depositato all’interno del corpo della donna, dove avviene la fecondazione. Oppure la fecondazione artificiale, in cui spermatozoi e ovuli ( estratti con aspirazione) vengono raccolti in provetta dove, con diverse tecniche, avviene la vera e propria fecondazione. Gli embrioni così creati vengono successivamente trasferiti nell’utero della donna che è stata preventivamente trattata con elevati dosaggi ormonali di progesterone per permettere l’annidamento nell’endometrio. Vengono creati e impiantati più di un embrione per volta per aumentare le probabilità di ottenere una gravidanza, che non superanono il 40% per embrione. In Italia la procreazione assistita è oggi regolata dalla legge 40. Le questioni etiche connesse a questa tecnica (Fivet) riguardano gli embrioni in più ottenuti e non trasferiti in utero (embrioni sovranumerari), che possono essere conservati per congelamento; il numero degli embrioni trasferiti, che devono garantire la gravidanza ma scongiurare il rischio di gravidanze plurime, e l’eventuale «selezione degli embrioni».

RU486- E’ la sigla che indica un farmaco, a base di mifepristone, la cui azione indice un aborto farmacologico. E’ detta anche pillola dell’aborto. Può essere utilizzata entro il 49° giorno dalla gravidanza, agisce bloccando un ormone che è indispensabile alla sopravvivenza dell’embrione. Inventata dal francese Etienne-Emile Baulieu, 26 anni fa, è stata approvata prima in Francia (1988) poi in altri 21 paesi. E’ stata utilizzata finora da 1 milione di donne, l’efficacia è del 95-96%. In Italia è stata sperimentata dal 2005 (0,9% degli aborti volontari) ed è stata approvata quest’anno. L’uso è solamente ospedaliero e prevede due ricoveri: nel primo viene somministrata la pillola, nel secondo un altro farmaco (prostaglandina) che induce l’espulsione del feto. Può provocare sanguinamenti e dolori addominali. Negli Usa , nel 2000, furono riscontrati 6 casi di morte in seguito all’uso della pillola: secondo l’FDA , che ha confermato l’approvazione, le morti furono dovute a un’infezione di un batterio (clostridium sordelli), causata da un cattivo uso della pillola. All’uso della RU486 si oppongono diverse associazioni di medici cattolici, che reclamano rispetto a questo trattamento il diritto all’obiezione di coscienza.

SELEZIONE DELL’EMBRIONE – Nella procedura di fecondazione assistita, c’è la possibilità di controllare con un esame genetico (diagnosi reimpianto) la qualità degli embrioni da trasferire in utero per portare a termine la gravidanza e di scartare quelli che eventualmente presentano alterazioni genetiche. Tale pratica è espressamente vietata in molte delle legislazioni riguardanti la fecondazione assistita, in quanto considerata una forma di eugenetica. La diagnosi e quindi la selezione è espressamente vietata in Germania, Svizzera, Austria, mentre in Italia la legge non la vieta esplicitamente la diagnosi, ma obbliga al trasferimento in utero di tutti gli embrioni fecondati, anche se risultassero malati. La diagnosi preimpianto è invece permessa in Francia, Spagna, Danimarca, Gran Bretagna e diversi stati americani, nel caso in cui ci siano forti probabilità di trasmettere una malattia genetica in quanto i genitori ne sono portatori. Ha fatto discutere in Italia nel 2007 la sentenza del tribunale di Cagliari che ha ammesso la selezione dell’embrione in un caso in cui entrambi i genitori erano portatori del gene della talassemia.

TESTAMENTO BIOLOGICO – Atto formale per permettere ai cittadini di dare indicazioni sui trattamenti medici a cui essere o non essere sottoposto, nel caso in cui la vita dipenda soltanto da supporti tecnologici o interventi artificiali (per esempio l’alimentazione), non ci sia possibilità di miglioramento e impossibilità di comunicare coi medici in seguito alla malattia. Il testamento potrebbe anche comprendere indicazioni sull’uso del corpo o parti di corpo (organi da trapiantare) dopo la morte. E’ detto anche «Direttiva di fine vita» o «Dichiarazione anticipata di volontà», in inglese «Living Will». E’ regolato per legge o applicata per prassi in diversi Paesi ( Stati Uniti, Francia, Danimarca, Olanda, Belgio, Australia, Gran Bretagna), in Italia sono stati presentati nell’attuale legislatura 11 disegni di legge, ma non si è trovata un’intesa comune. Per alcuni è considerato una semplice estensione del «consenso informato», che riguarda qualsiasi tipo di cura, da altri è visto come una forma di «eutanasia passiva». Tra le questioni controverse il suo valore vincolante per i medici, non accettato da una parte della categoria, la possibile nomina di un «fiduciario», anche al di fuori della famiglia, che abbia il compito di far eseguire la volontà e la scelta di un’autorità (comitato etico o magistrato) che regoli eventuali controversie.
Autore di Riccardo Renzi – 19 marzo 2008 – Fonte: corriere.it

ASPETTI GENETICI DELLA SORDITÀ
La sordità è una patologia molto frequente che colpisce 1 bambino ogni 1000 alla nascita e circa il 4% dei soggetti di età inferiore ai 45 anni.
Più del 50% delle sordità  sono di origine genetica e, pertanto, almeno 1 soggetto ogni 2000 nati vivi è affetto da sordità ereditaria.

Le sordità ereditarie possono essere divise in due gruppi:
– Sordità non sindromiche (70%): la perdita d’udito è l’unico sintomo presente
– Sordità  sindromiche (30%): la perdita d’udito si associa ad altri sintomi e/o manifestazioni cliniche

SORDITÀ NON SINDROMICHE
Le sordità non sindromche possono essere trasmesse come carattere autosomico recessivo, autosomico dominente, legato al cromosoma X, o mitocondriale.

Sordità Autosomiche Recessive
Rappresentano l’80% delle forme non sindromiche. I soggetti ammalati sono omozigoti, portatori cioè di due mutazioni che ereditano dai rispettivi genitori. Questi  sono eterozigoti, portatori sani di una sola mutazione. Una coppia di portatori sani ha il rishio del 25% di avere figli ammalati.

Le sordità trasmesse come carattere autosomico recessivo sono caratterizzate generalmente da ipoacusia  neurosensoriale bilaterale profonda presente alla nascita o comunque ad insorgenza precoce, in epoca prelinguale.

Sordità Autosomiche Dominanti
Sono il secondo gruppo tra le forme non sindromiche (10-20% dei casi). La sordità è determinata da una singola mutazione ed è trasmessa da un genitore ammalato al 50% dei figli. Le forme dominanti sono caratterizzate da ipoacusia neurosensoriale bilaterale medio-grave che insorge, di solito, nell’ adolescenza o in età adulta. L’espressione clinica è molto variabile anche all’interno della stessa famiglia. La compromissione dell’udito può essere differente tra un orecchio e l’altro ed ha  un andamento progressivo

Sordità Legate Al Cromosoma X
Rappresentano il 2-3% delle forme non sindromiche. Data la localizzazione della mutazione sul cromosoma X, la malattia colpisce generalmente solo i maschi i quali,  possedendo  un solo cromosoma X, sono definiti emizigoti per la mutazione.  Le loro madri, avendo un cromosoma X normale ed uno con la mutazione, sono definite portatrici sane della malattia. Le donne portatrici sane trasmettono la malattia al 50% dei figli maschi.

Sordità Mitocondriali
L’esatta incidenza di queste forme non è  ancora ben definita. Le mutazioni responsabli della malattia sono localizzate sul DNA mitocondriale. Questo tipo di DNA è ereditato esclusivamente per via  materna. Pertanto la malattia è  trasmessa solo dai soggetti di sesso femminile e colpisce  tutti i figli. La presenza contemporanea di molecole di DNA mutate  e molecole normali (eteroplasmia) fa sì che la gravità della malattia sia estremamente variabile all’interno della stessa famiglia, in relazione alla percentuale di molecole di DNA mutate. I soggetti ammalati di sesso maschile non trasmettono la malattia.

SORDITÀ SINDROMICHE
Le sordità sindromiche sono condizioni cliniche in cui  l’ipoacusia fa parte di un quadro clinico più complesso. La sordità può essere un sintomo rilevante o avere una importanza secondaria.  Sono elencate brevemente alcune condizioni sindromiche  in cui l’ipoacusia è un sintomo importante per la diagnosi.

SINDROME DI ALPORT
La Sindrome, descritta da Alport nel 1927, associa glomerulonefrite progressiva, ematuria intermittente e deficit uditivo neuro-sensoriale. Sono  state descritte almeno 6 forme  cliniche distinte. La più frequente è la forma  ad dominante legata al cromosoma X.
La sindrome di Alport è presente in almeno  l’1% dei soggetti affetti da sordità ed ha una frequenza di 1/5000 nati.

SINDROME BRANCHIO-OTO-RENALE  (BOR)
La Sindrome BOR fu descritta nel 1975 da Melnick. I pazienti presentano anomalie degli archi branchiali, difetti auricolari ed uditivi, anomalie renali di vario tipo.
La Sindrome è trasmessa come carattere autosomico dominante con espressività variabile.

SINDROME DI JERVELL/LANGE-NIELSEN
Questa sindrome è caratterizzata da sordità neuro-sensoriale profonda associata ad una anomalia elettrocardiografia, intervallo Q-T lungo, che è causa di episodi ripetuti di sincope o morte improvvisa
La malattia è trasmessa come carattere autosomico recessivo, ha una frequenza 1/100.000 ed interessa  lo 0,25% dei soggetti audiolesi

SINDROME DI PENDRED
E’ una sindrome autosomica recessiva che interessa almeno il 10% dei soggetti affetti da sordità. Nel 70% dei casi è presente gozzo tiroideo, associato a normale o ridotta funzione della ghiandola. In più del 50% dei casi è documentabile un deficit di organificazione dello Iodio mediante il test al perclorato.
La sordità è congenita, variabile, lentamente progressiva ed interessa in prevalenza i toni alti. Il gene responsabile della malattia, denominato PDS, è localizzato sul cromosoma e codifica per un trasportatore dello iodio.

SINDROME DI NORRIE
La Sindrome di Norrie fu descritta dallo stesso autore nel 1927. E’ definita anche displasia oculo-acustico cerebrale, a causa del coinvolgimento di questi tre apparati, E’ una patologia  recessiva legata al cromosoma X. La malattia ha una espressività completa nei maschi. Le femmine eterozigoti  sono clinicamente indenni anche se possono presentare alcune anomalie retiniche all’esame del fondo oculare.

SINDROME DI TREACHER-COLLINS
La sindrome, definita anche disostosi mandibulo-facciale, presenta anomalie del massiccio facciale e delle orecchie che delineano un aspetto del volto caratteristico.
La malattia si trasmette come carattere autosomico dominante ed ha espressività variabile.

SINDROME DI USHER
Questa sindrome è caratterizzata dall’associazione di retinite pigmentosa e sordità. Sono descritte tre forme cliniche distinte, tutte   trasmesse come carattere autosomico recessivo.

SINDROME DI WAARDENBURG
Questa sindrome è molto caratteristica ed è trasmessa come carattere  autosomico dominante ad espressività variabile. I sintomi maggiori sono costituiti da:
Aumento della distanza dell’angolo interno degli occhi (telecanto) ed anomalie di pigmentazione  dei capelli, dell’iride e della cute. Spesso i due occhi hanno un colore differente (eterocromia dell’iride). La malattia ha una espressività molto variabile.
Al momento sono stati identificati cinque geni responsabili della malattia.

SINDROMI MITOCONDRIALI
Sono sindromi causate da un difettoso funzionamento dei mitocondri. La malattia interessa gli apparati ad alto consumo energetico quali il cervello, la retina, l’orecchio interno,  i muscoli ed il pancreas. Pertanto la sintomatologia è caratterizzata da sintomi variamente associati.  La sintomatologia più evidente interessa  il sistema nervoso centrale.

GENI E SORDITÀ
Allo stato attuale sono stati identificati 5 geni responsabili di sordità recessive, 10 di sordità dominanti, 1 per le forme legate al cromosoma X e diverse mutazioni del DNA mitocondriale.

Dati aggiornati in tempo reale sono disponibili presso la “Hereditary Hearing Loss Homepage” al sito web:
http://dnalab-www.uia.ac.be/dnalab/hhh/

La maggior parte delle forme recessive è causata dal gene GJB2 denominato anche connessina-26 (Cx26).
All’interno di questo gene sono state descritte diverse mutazioni. Una in particolare, chiamata 35delG, si ritrova in un gran numero di soggetti ammalati. Essa è responsabile di circa il 50% di tutte le forme di sordità e ciò è dovuto al fatto che almeno 1 su 50 individui è portatore sano di questa mutazione.
L’analisi del DNA è attualmente indicata per le sordità di tipo recessivo per le quali è proponibile lo studio diretto della mutazione 53delG. L’analisi è estensibile ai familiari dei soggetti ammalati allo scopo di identificare i portatori sani della mutazione.
Per le altre forme di sordità, ad eccezione della sindrome di Pendred, non è ancora disponibile uno studio mirato del DNA.
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Newsletter della Storia dei Sordi n. 449  del 17 marzo 2008